Tre experter berättar om utmaningarna med att börja använda de nya behandlingarna mot Alzheimers sjukdom
Den 18-19 januari deltog Alzheimerfonden på Karolinska Institutets Symposium "utmaningarna att implementera nya behandlingar mot Alzheimers sjukdom."
"Låt mig försäkra er, jag har aldrig, någonsin tappat hoppet om att vi kommer att hitta ett sätt att besegra sjukdomen", sa H.M. Drottningen i sitt inledningstal vid Symposiet. Dagarna bjöd på ett brett perspektiv med tvärvetenskapliga diskussioner om vilka utmaningar och möjligheter som finns inom Alzheimerfältet. Det är en positiv utveckling vi ser där nya läkemedel äntligen står för dörren, samtidigt behövs en tydlig strategi för implementering där en viktig pusselbit är de resurser som krävs för att hitta rätt patientgrupp där läkemedlen är mest verksamma. Diagnostiken av Alzheimers sjukdom har kommit långt, där tex. biomarkörer i blod kan påvisa tecken på sjukdom i tidigt stadie, men det är en bit kvar innan det blir verklighet på bred front. Det belystes också att samarbete krävs mellan primärvård och specialistvård för att kunna ta hand om den växande patientgruppen med kognitiva sjukdomar. Ett förslag som lyftes var om det skulle finnas möjlighet att etablera excellens-center där forskare och kliniker tillsammans lyfter fram den senaste kunskapen inom fältet och hittar en effektiv och patientsäker väg mot klinisk implementering av nya läkemedel. Utvecklingen går fort framåt och en förhoppning är att framtidens vård, som precisionsmedicin, då man ska kunna erbjuda kombinationer av effektiva läkemedel samt rådgivning kring livsstilsfaktorer anpassade för varje patient.
På plats intervjuade Alzheimerfonden tre experter inom området om deras reflektioner från symposiet.
Foto: Alzheimerfonden
Marie Rydén, specialistläkare vid Kognitiva mottagningen, Karolinska universitetssjukhuset
"Man måste vara i tidig fas i sin sjukdom, alltså i förstadiet till Alzheimers sjukdom eller väldigt tidigt in i sjukdomen"
Vad är dina intryck från symposiet och vad reflekterar du kring om läget att tillgängliggöra de nya läkemedelsbehandlingarna?
- Det är en spännande tid. Eventuellt så får vi ett nytt läkemedel godkänt i Europa, leqembi i april. Men innan det kommer till Sverige så kanske det dröjer minst ett helt år till. Det som är saken är ju att det inte är så många patienter som kanske kan få läkemedlet. Dels därför att man måste vara i tidig fas i sin sjukdom, alltså i förstadiet till Alzheimers sjukdom eller väldigt tidigt in i sjukdomen. Även kostnadseffektiviteten har betydelse och frågan då om det kommer det bli godkänt - kommer det tas upp av TLV*, eller kommer det bli regionerna som bestämmer? Om så är fallet, är det ju var och en av regionerna i Sverige som kommer bestämma om vi ska ha läkemedlet eller inte.
- En av de viktigaste punkterna är att vi kanske inte heller är förberedda i primärvården att möta upp en ström av oroliga patienter och klara av att diagnostisera alla. Önskemål är att det finns blodprov som kan vara ett bra verktyg inom diagnostiken. Det är på väg men är på forskningsstadiet. Kanske också digitala instrument för att hjälpa primärvården så att de klarar av att sålla fram rätt patienter. Sen är följdfrågan - är övriga, dvs. minnesmottagningar (53 stycken i Sverige) beredda att möta upp? Vi tror inte det ännu, men kanske är det också så att de högspecialiserade mottagningarna ska börja ge den här behandlingen, så att det styrs upp på ett bra sätt.
Kan du utveckla tankarna kring det med de högspecialiserade mottagningarna?
- Det kanske börjar på ett ställe, på en högspecialiserad universitetsklinik. Och sen kommer resten av minnesmottagningarna att lära sig det. Förhoppningsvis kanske det blir subkutan injektion eller tabletter framöver, det skulle underlätta. Men det finns behandlingsmottagningar på olika ställen och det finns ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet) som kanske kan hjälpa till. Det viktiga är att vi som ställer diagnos i en högspecialiserad miljö, först måste lära oss. Vi kan t.ex. hantera sidoeffekter som mikroblödningar och hjärnödem, vilket det krävs specialistkompetens för. Till att börja med hoppas vi att de kognitiva enheterna i Solna och Huddinge kommer vara de enheter som utför injektionerna.
*TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). De har i uppdrag av regeringen att få ut mesta möjliga hälsa för de skattepengar som det offentliga satsar på läkemedel, apotek och tandvård. Vilket bland annat görs genom reglering, ersättning och uppföljning av marknaderna.
Foto: Alzheimerfonden
Anders Gustafsson, Forskare vid Karolinska Institutet samt hälsoekonom på Quantify
"Mitt perspektiv är att det är som ett ’Marathon’ - det börjar inte nu men det slutar inte heller nu"
Vad är dina intryck från symposiet och vad reflekterar du kring om läget att tillgängliggöra de nya läkemedelsbehandlingarna?
-Jag tycker det har varit två jättespännande dagar och det har tagits upp många av de utmaningar som vi står inför som ligger i närtid nu. Vi har sett mycket utveckling på Alzheimerområdet, både inom behandling och inom diagnostik. Det medför en massa möjligheter som är en positiv nyhet först och främst. Men i och med det kommer också en massa förväntningar och förhoppningar för de som drabbas, alla anhöriga och för alla som jobbar inom fältet - att man ska kunna få användning av de nya läkemedelsbehandlingarna.
-Däri ligger utmaningarna, som t.ex. kunskapen ute i fältet, att kunna hitta rätt patient och sätta in dem på behandling, att använda de nya biomarkörer som finns - diagnostiken och kapaciteten kring det. Det finns för lite personal, för få som träffar de här patienterna. Även när det gäller dem som inte är patienter idag, personer som sitter hemma och kanske är oroliga och vill testa sig och som blir patienter. Det blir svårt att ta hand om alla.
-Mitt perspektiv på det här är att tänka att det är som ett ’Marathon’ - det börjar inte nu men det slutar inte heller nu. Vi har definitivt några utmaningar att fokusera på nu under de kommande åren, men det kommer att bli bättre över tid också. Inom forskningsfältet kommer vi både bli bättre på att använda oss av det som vi redan har hittat och utveckla ännu bättre metoder för att behandla sjukdomen. Klart är att det är en så svår situation att be om tålamod i - det är omöjligt att be om, men vi blir tvungna på något sätt. Det är tydligt när man är här och diskuterar alla utmaningar, som kostnader och kapacitetsbrister, att det finns en oro att det är andra patientgrupper som kan komma att få stå tillbaka om minnesklinikerna behöver fokusera mer på att behandla de som fått en alzheimerdiagnos.
Under symposiet diskuterades b la kostnadseffektivet kring de nya behandlingarna. Många funderar säkert kring vilka patienter som kan komma att få behandling. Det är en av de stora frågorna som säkert finns ute i primärvården och vid minnesklinikerna. Hur ska patienterna diagnosticeras och vilka blir godtagna för att få behandlingarna? Och vad kommer det kosta? Vad har du för tankar kring det?
-Jag hoppas att alla som jobbar inom fältet, både dem som tittar på den kliniska data som kommer ut av studierna, också dem som jobbar med patienter inom vården, patientorganisationerna själva, att försöka hitta sätt att prioritera. Man kommer inte kunna behandla 100 000 drabbade direkt utan vi kommer behöva börja någonstans. Och då vill jag att det ska bli jämlikt över Sverige. Vi har ansvar för hela Sverige. I stället för att det blir ’first come first served’ eller den som skriker högst eller den som har någon gräddfil in i vården, så tycker jag att vi gemensamt behöver hitta någon slags metod. Vi pratar om riktlinjer, vi pratar om ett nationellt tag på det här, att försöka få fram hjälp till klinikerna (läkarna som kommer ställa diagnosen) så att de faktiskt kan välja ut dem som förhoppningsvis kan dra störst nytta av behandlingarna.
Just nu är läkemedelssubstansen Lecanemab (antikroppsbehandling) i godkännande process på Europanivå. Om den blir godkänd, när bedömer du att den börjar ges till patienter i Sverige?
-Någon gång under 2025 tror jag att den första patienten kommer att få läkemedlet.
Foto: Alzheimerfonden
Caroline Graff, Professor, genetisk demensforskning vid Karolinska Institutet och Karolinska universitetssjukhuset
"Utmaningen är hur vi ska kunna bemöta de jättestora förväntningar och behov som finns"
Vad är dina intryck från symposiet och vad reflekterar du kring om läget att tillgängliggöra de nya läkemedelsbehandlingarna?
-Efter två dagar med intensiva föreläsningar och diskussioner så känns det väldigt bra. Det känns faktiskt som att vi slutar på en ’high note’, som man säger. Första dagen var en djupdykning in i de nya immunoterapierna, de nya vaccinen mot amyloid vid Alzheimers sjukdom. Och där det framkom att det är en realitet att de här medicinerna kan minska försämringen om man har Alzheimers sjukdom, framför allt i tidigt skede. Utmaningen är då hur vi ska kunna bemöta de jättestora förväntningar och behov som finns. Om vi ser till vilka som idag kommer för utredning via en minnesmottagning så beräknas cirka 5-8% vara aktuella för behandling med den nya medicinen. Så den oro att det skulle bli en väldigt stor överbelastning är kanske obefogad. Vilket känns väldigt bra. Det som är den stora utmaningen, det är att få fler till minnesmottagningarna för utredning. Eftersom de här medicinerna i första hand ska ges till personer mycket tidigt i sjukdomen, till och med så tidigt som när man har en liten minnespåverkan och att det går att bekräfta att symtomen beror på alzheimerpatologi i hjärnan. Sammantaget bedömer jag och andra att det är vår flaskhals nu.
-Men det finns lovande biomarkörer som gör att man kan mäta ett ämne i blodet, som starkt indikerar att det föreligger just alzheimerpatologi i hjärnan. De mätmetoderna kommer också vara tillgängliga inom något eller ett par år. Så att vi ser på sikt så finns det en plan. Vi får ta det stegvis och det är bara positivt.
När kan vi räkna med att Europa kommer med svar om de nya immunterapierna som leqembi och om det godkänns, när tror du då att det blir tillgängligt för patienter i Sverige?
-Vid ett godkännande tror jag att de första behandlingarna kanske kan ges redan nästa år för enstaka personer men det kommer ta ett par år innan det når ut i större omfattning eftersom behandlingen kommer att kräva tillgång till lite mer avancerad vård eftersom medicinen ges via infusion (dropp in i blodet) och det kommer behövas upprepade magnetkameraundersökningar.
Hur ska vi hantera diagnos, urval och administrering av de nya läkemedlen?
Diskussionerna som har förts handlar om att det förmodligen kommer att krävas att det blir de högspecialiserade minnesmottagningarna som tar bräschen, tar täten och börjar. Att det skapas rutiner och erfarenhet så att man kan hjälpa och stötta de andra minnesmottagningarna runt om i landet på sikt. Diskussioner fördes också om möjligheten att etablera expertcenter, snarare än att skjuta ut det här på flera håll i landet. Argumentet för att ha dessa som enda förskrivare (att administrera och ge läkemedlen till patienterna), är att bygga upp erfarenheten om vad som fungerar och inte, när det gäller uppföljning av patienterna. Till exempel uppföljning med magnetkameraundersökningar och att ha kontroll på eventuella biverkningar. Det vi har diskuterat är också om detta kan vara en förutsättning för att ge en mer jämlik vård. Det blir tydligt för läkarna som ställer diagnosen, vart man ska skicka sina patienter för behandling. Men än så länge är allt detta bara öppna spekulationer och det finns inga beslut alls kring hur det hela ska gå till.
Eftersom det är viktigt med en tidig diagnos för att kunna få medicinerna, hur ser du på primärvårdens roll (de som ofta möter patienterna först) och hur fångas de med tidig alzheimer upp?
-Det måste byggas upp en plan för hur vi ska jobba rent strategiskt och det går ju inte att remittera alla personer som har eventuellt lite minnessvårigheter. Man måste kunna genomföra en grundlig undersökning även i primärvården. Och primärvården måste få kunskap om varför det är viktigt att identifiera personer som potentiellt skulle ha glädje av den här medicinen. Det är väl så man ska se det. Det är också mycket angeläget att vi hittar ett sätt att samtala med dem det här berör. Det vill säga patientorganisationer befintliga och potentiella patienter. Vi har inte en särskilt stark patientorganisation i Sverige. Den är liksom splittrad och självklart traditionellt har det ju rört sig om personer som redan har fått diagnos och kanske har kommit längre i sin sjukdom. Nu behöver vi organisera oss kring att ge patienter behandling tidigare i förloppet och då måste vi fråga oss - hur når vi de personerna?
Vem är då ansvarig för att hålla ihop strategin och kommunicera ut den?
-Det är en väldigt svår fråga. Principiellt borde SKR (Sveriges Kommuner och Regioner) vara intresserade att leda arbetet. Svenskt Demenscentrum som gör ett mycket bra jobb att informera patienter om kognitiva sjukdomar, skulle kunna få i uppdrag att utveckla en ny gren eller disciplin inom sitt uppdragsområde från Socialstyrelsen. När allt är på plats, kan de sköta en sammanhållen kommunikation för den här gruppen personer. Inte heller detta finns beslutat utan symposiet var ett sätt att sätta ljuset på och påbörja en diskussion om hur vi kan förbereda oss från professionen men det är inte i våra händer att ta beslut om hur det sedan i praktiken ska skötas. Det viktiga är att höja medvetandegraden och det lyckades verkligen symposiet med. Nu inväntar vi med spänning beslutet från EMA för att sedan kunna ta nästa steg.
Tydlig uppslutning från politiskt håll är viktig och hur förutsättningarna för att kommunicera till potentiella patienter – kan du utveckla?
-Det är ju ett enormt behov att få ihop det. Vi är ju så många aktörer och det är ju lite splittrat som inte gynnar någon. Det skulle vara tydligt om man kan hänvisa till en aktör som har ansvar att ge korrekt information till patientgrupperna om vad de nya läkemedlen innebär. Jag tror också att det är viktigt att det kommer ut någonting ifrån de här dagarna som lugnar. Eftersom det är bråttom att förbereda sig när väl ett som vi hoppas, godkännande kommer från EU. Men det står också klart att det rör sig om en ganska liten del patienter, av dem som nu är remitterade till minnesmottagningar som skulle kunna få medicinen. Så det är viktigt att vi kan göra det här på ett ordnat sätt. Vi kan heller inte gå händelserna i förväg. I dag har vi inte heller tillgång till de biomarkörer som man skulle kunna tillämpa på större skala för att identifiera potentiella patienter i tidigt skede av sjukdomen. Men det kommer. Det är oerhört viktigt att vi så snabbt som möjligt kommer ut med en balanserad kommunikation för att lugna och möta upp dem som är oroliga för sin minnessvikt. Det är inte så att du missar en effektiv behandling. Vi har inte tillgång till den ännu. Så att man inte känner att man förlorar chansen att få en botande medicin. Så är det inte. Men det är en väldigt liten grupp den här medicinen kommer passa för, men den är väldigt viktig att identifiera.
Vad skulle du vilja tillägga utifrån din expertroll kring genetiken?
-Det jag brinner mest för är personer som har ärftlig Alzheimers sjukdom. De ser jag som en given grupp som ska ha tillträde till de nya läkemedlen. Att man är observant på det eftersom vi faktiskt känner till långt innan symptom uppträder, att man har den här genetiska risken. Därför bör ju den gruppen patienter prioriteras tycker jag.